病史摘要
Y女士，44岁，体检发现双肺多发结节，无咳嗽、胸痛、发烧等不适。
外院CT报告：双肺弥漫分布多发大小不等实性结节灶，考虑肺转移瘤。
实验室检查：NSE 102.2ng/mL，CA153 15.80u/mL，AFP、CA125、CA199、CEA、CA724、Cyfra211(-)。
彩超：子宫多发肌瘤（较大者10.6cm×7.5cm）。
本中心问诊医师追问Y女士6月前彩超情况，Y女士回忆当时子宫肌瘤5cm左右，否认阴道不规则出血等不适。既往史无殊。
· 病例影像资料分析 ·
PET/CT图像
展开剩余88%图6-8：子宫显著增大，形态不规则，右前壁肌层见卵圆形混杂密度肿块影，大小约10.8cm×8.2cm×8.3cm，边界不清楚，内见大片状低密度影，FDG代谢不均匀增高，SUVmax 7.4。
PET/CT诊断
PET/CT所见：双肺多发大小不等类圆形结节影，较大者位于左肺下叶后基底段，大小约2.8cm×2.4cm，边缘光整，部分放射性摄取轻度增高，SUVmax 2.5-4.4。
子宫显著增大，形态不规则，右前壁肌层见卵圆形混杂密度肿块影，大小约10.8cm×8.2cm×8.3cm，边界不清楚，内见大片状低密度影，放射性摄取不均匀性异常增高，SUVmax 7.4。
印象：1.子宫显著增大伴混杂密度肿块，代谢不均匀异常增高，考虑多发子宫肌瘤，并恶变及变性坏死可能，建议病理学检查明确、治疗后复查。
2.双肺多发大小不等结节，部分PED代谢轻度增高，考虑转移。
· MR影像资料分析 ·
图9：同日MR增强扫描：子宫形态不规整，子宫右前壁肌层肿块影，DWI部分扩散受限，ADC值低于0.9，增强扫描可见不均匀明显强化；局部稍凸出肌层，其内信号不均；邻近宫腔受压略变窄。
MR诊断
MR所见：子宫形态不规整，子宫右前壁肌层见肿块影，局部稍凸出肌层，肿块上界约平L5椎体水平，下缘相应约S4椎体水平，最大截面大小约97mm×73mm×82mm，其内信号不均，与子宫肌层相比，T1WI以低信号为主，可见斑片状及片状高信号，T2WI呈高低混杂信号，并可见斑片状更高信号影，DWI部分扩散受限，ADC值低于0.9，增强扫描可见不均匀明显强化；邻近宫腔受压略变窄，结合带信号尚清楚。
印象：子宫右前壁肌层占位，考虑子宫肌瘤变性，可疑恶性变。
随访
检查后患者行肺结节穿刺，病理结果证实本中心PET/CT及MR增强扫描结果，目前化疗中。
讨论
概 述
子宫肌瘤(uterine mvoma)又称子宫平滑肌瘤，是起源于子宫肌层的富含细胞外基质的女性常见良性肿瘤。子宫肌瘤恶变指已存在的子宫肌瘤恶性变，平滑肌肉瘤为最常见的恶变类型，恶性间叶瘤为罕见的恶变类型。国外文献报道子宫肌瘤恶变(malignant degenemtion)率0.13%～2.02%，国内报道为0.4%～0.8%。子宫肌瘤恶变多发生在40岁以后的妇女，尤其是绝经后女性，肌瘤较大且生长迅速的患者，尤其是绝经后肌瘤迅速增长或绝经后新出现的肌瘤患者。尽管子宫平滑肌肉瘤是一种恶性程度极高的肿瘤，预后很差，肌瘤肉瘤变患者，预后相对较好，尤其是有包膜者。子宫肌瘤恶变伴肺转移，是比较罕见的病例。
临床表现
子宫肌瘤恶变早期无明显症状和体征，不易与普通肌瘤相鉴别。但是，当随着病情迅速进展，患者可以迅速出现以下症状：
1.阴道异常出血；
2.原有子宫肌瘤迅速长大，尤其是绝经后；
3.腹部巨大肿块；
4.由于肿瘤生长快导致的腹部胀痛或隐痛，严重者肿瘤破裂导致急腹症；
5.肿瘤压迫导致泌尿和消化道症状；
6.晚期患者出现食欲差、消瘦、贫血等恶病质症状；
7.发生转移者可以出现相应症状，如肺转移可以咳嗽、咯血，脑转移可有头痛、下肢瘫痪等。
子宫肉瘤的最常见的症状依次为：异常阴道流血(56％)、盆腔肿块(54％)和腹痛(22％)。
影像学表现
一.超声检查：超声检查是诊断子宫肌瘤的常用方法，绝大多数的子宫肌瘤是通过超声检查发现和评估的，这种方法可以评估子宫肌瘤的数量、体积、位置和血管分布。子宫肌瘤在超声中多表现为界限清晰的圆形低回声实性结节，肌瘤周围有较清晰的直条状血流，肌瘤中心可查见向心分布的分支动脉。与正常的子宫肌层相比，肌瘤周围的血管分布是增加的。相较于子宫肌瘤，子宫平滑肌肉瘤通常表现为实性肿块，回声不均匀，有时伴有不规则的囊性区域，偶有扇形阴影。子宫平滑肌肉瘤的外周与肿瘤中央有更加丰富的血管分布。
二.CT检查：常规CT在子宫肌瘤恶变的诊断应用中是有限的，虽然CT对于显示钙化较为敏感，但肌瘤与肉瘤中都可出现钙化。常规CT对于软组织的分辨能力较差。子宫肌瘤恶变在CT影像上的表现通常包括以下几个特征：
1.肿块大小和形态：恶变的子宫肌瘤通常体积较大，形态不规则，边界不清晰；
2.密度和均匀性：CT影像上，恶变的肌瘤内部密度不均匀，可能出现坏死或出血区域，这些低密度区域在影像上表现为液体或囊性区域；
3.增强扫描：在增强扫描中，恶变子宫肌瘤的强化不均匀，可能表现为动脉期明显强化，而延迟期强化程度降低或边界不清；
4.血供丰富：恶变子宫肌瘤往往血供丰富，这在CT影像上表现为增强后周围有较多的血管样结构；
5.周围组织和器官受累：在晚期，子宫肌瘤恶变可能侵犯周围器官或组织，CT上可见肿瘤与周围组织的界限模糊。
三.磁共振成像(MRI)：
MRI在诊断子宫肌瘤与肉瘤中具有较为重要的作用。子宫肌瘤在MRI中的典型表现为圆形、界限清晰的肌层肿块，在T1加权成像中表现为与正常肌层等信号，在T2加权像中表现为与正常肌层相比的均匀低信号影。由于肿瘤外周淋巴与静脉阻塞或扩张可能引起水肿，肌瘤在T2加权成像中可能出现高信号的肿瘤边缘。静脉注射钆造影剂后可观察到肌瘤的均匀增强，在功能MRI中，肌瘤的表观弥散系数(apparent diffusion coemcient，ADC)和弥散加权（diffusion—weighted，DWI)图像上呈低信号。相较于肌瘤，子宫平滑肌肉瘤在MRI中通常表现为边界不清、边缘不规则的较大的肿块，由于肿瘤内部的出血和坏死，其T1以及T2加权图像呈高信号。
四.PET/CT：PET/CT结合了PET的功能成像和CT的解剖成像，通过显示肿瘤的代谢活性，能够区分良恶性病变，评估肿瘤的恶性程度，能够更早发现子宫肌瘤的恶变，可一次性完成全身扫描，发现子宫肌瘤恶变的同时，及早发现转移灶，尤其在检测微小转移灶方面表现突出，有利于评估肿瘤的扩散情况；同时可以提供精确的解剖定位，有助于制定手术或后续治疗计划，减少对正常组织的损伤。且可以在治疗后监测治疗效果，通过比较治疗前后的代谢变化，判断肿瘤是否复发或进展。
鉴别诊断
1.良性转移性平滑肌瘤:也属于临床十分罕见的疾病，多数患者有子宫平滑肌瘤病史或子宫肌瘤手术史，极少数无子宫肌瘤病史；可以转移到身体的其他部位，如肺部、淋巴结、腹部等。转移到肺部者，多在子宫肌瘤术后发现双肺多发大小不等结节，结节边缘光滑，部分见钙化，FDG摄取通常不高。
2.子宫腺肌症（Adenomyosis）:为子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层。临床表现为痛经和月经量增多，影像学显示子宫均匀增大，肌层回声不均；病理学可见子宫内膜腺体和间质。
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发布于：四川省